Anmeldung durch:	Name, Vorname	Datum: 22.10.2024
Strasse PLZ, Ort	Kostenträger oder IV-Stelle
Mailadresse	Telefon

Personalien der versicherten Person	Vers.-Nr.
Name, Vorname	Geburtsdatum	22.10.2004
Strasse	Muttersprache	☐ d	☐ f	☐ i	☐ rät.
PLZ/Ort	☐andere
Tel.-Nr.	Mobile
E-Mail	Sprache
Heimatort	Kanton
Staat	Ausländerausweis

Gesetzliche Vertretung (Mutter und/oder Vater oder Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde KESB
Name, Vorname	Rolle	Mutter
Strasse	Tel.-Nr.
PLZ/Ort	E-Mail
Name, Vorname	Rolle	Vater
Strasse	Tel.-Nr.
PLZ/Ort	E-Mail
Beistandschaft	☐ Ja	☐ Nein	Firma
Name, Vorname	Rolle
Strasse	Tel.-Nr.
PLZ/Ort	E-Mail

Weitere Kontaktpersonen (Name, Vorname, Adresse, Telefon, Mail)
Lehrperson
Therapeut:in
Andere

Teilnehmende beim Erstgespräch
☐ Mutter	☐ Vater	☐ Kostenträger	☐ Beistandschaft
☐ Lehrperson	☐ Therapeut:in	☐	☐
☐ Dolmetscher:in Sprache	☐ Ja ☐ Nein	Kontakt Dolmetscher:in

Gewünschte Massnahme
Gewünschte Branche
Frühintervention	☐ Coaching-Leistung (905.030.5)
Berufliche Massnahmen	☐ Coaching-Leistung (905.030.2) während einer EBA, EFZ-Ausbildung
☐ Supported Education, Vorlehre (905.066.2.2)
☐ PrA Supported Education (905.062.2)
☐ PrA-Plus Supported Education (905.062.2)
Andere	☐ Coaching (905.071.5)
☐

Vorgesehener Eingliederungsweg
Fragestellung / Auftrag / Eingliederungsweg
Voraussichtliches Ziel der Massnahme	Eingliederung	☐ mit (Teil-)Rente	☐ ohne Rente
Ausgangslage
Bildung Schule und Beruf
Berufliche Erfahrung Schnupperlehren
Diagnose und Symptome Auswirkungen auf den Arbeitsplatz, besondere Anforderungen
Therapien / Medikamente
Aktuelle Wohnsituation
Besonderes